Op deze pagina kunt u alle informatie voor de operatie en het transport van uw paard invullen. Vul onderstaand formulier graag zo volledig mogelijk in. UW GEGEVENSUw naam**Adres regel 1**Adres regel 2Postcode**Uw email** Telefoonnummer**geboortedatum** stallingsadres terugweg**geef het adres op waar BSS uw paard kan terugbrengenBijzonderheden transport**Voorkeursdatum operatie** UW GEGEVENSNaam paard**Ras paard**Geslacht paard**Geslacht paard*HengstRuinMerriesgeboortedatum paard** Kleur**Microchip / Transpondercode**LevensnummerAfstamming - vaderMoedersvaderMoeder (alleen bij dravers)Voedselproducerend ja nee (ziektekosten)verzekeringsmaatschappijPolisnummer / -dekkingBent u verwezen door een dierenarts? ja nee Pre-anaesthetisch Onderzoek Geef hieronder aan of uw paard het volgende heeft gehad.Heeft uw paard eerder sedatie gehad?** ja nee Onzeker Heeft uw paard eerder algehele anesthesie gehad?** ja nee Onzeker Heeft uw paard afgelopen 6 maanden een ziekte gehad?** ja nee Onzeker Actuele medicatie?** ja nee Onzeker Allergieën?** ja nee Onzeker Is het paard juist gevaccineerd?** ja nee Onzeker Wilt u een anesthesierisicoverzekering?** ja nee Onzeker Bijzonderheden stalling (verplicht)*Fileröntgenfoto's uploadenAccepted file types: jpg, png, pdf, dicom.Stuur uw röntgenfoto's, maximaal 5 stuks in jpg of dicom formaat. Er is een uploadlimiet van 4 MBSection Break
